1) INTRODUCCIÓN :

 

El trasplante hepático se considera en la actualidad el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad hepática en fase terminal que no han respondido a los tratamientos convencionales. En las últimas décadas se ha producido un incremento significativo en la supervivencia de estos pacientes debido a varios factores: cuidadosa selección de los candidatos a trasplante, mejores técnicas de preservación del injerto, desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, optimización del tratamiento inmunosupresor y detección precoz de las complicaciones post-trasplante (1). En este sentido la ecografía abdominal en escala de grises y la ecografía doppler constituyen sin lugar a dudas la técnica de screening de referencia para el seguimiento del paciente trasplantado y para el diagnóstico precoz de las complicaciones post-trasplante debido a su elevada precisión diagnóstica, comparable a otras técnicas de imagen, coste-efectividad, amplia accesibilidad, inocuidad y fácil realización en una Unidad de Cuidados Intensivos. Las complicaciones post-trasplante más comunes y clínicamente relevantes son las siguientes:

•  Complicaciones vasculares

•  Alteraciones del sistema biliar: fugas biliares, estenosis, disfunción del esfínter de Oddi, formación de barro y litiasis, y recurrencia de la enfermedad de base (ej. colangitis esclerosante primaria)

•  Colecciones post-operatorias

•  Neoplasias malignas

•  Recidiva de la hepatopatía de base y el rechazo, agudo o crónico, del injerto.

La ecografía abdominal, bien empleada, proporciona una vasta información de la situación global del paciente trasplantado. En el modo convencional en escala de grises aporta información valiosa sobre el estado del parénquima hepático permitiendo detectar lesiones focales y áreas de isquemia, permite un estudio con detalle de la vía biliar, posibilita la identificación de líquido libre, colecciones, su cuantía y signos de organización, etc…

La ecografía doppler en modo color, permite por su parte obtener información cualitativa de las distintas estructuras vasculares, como su permeabilidad y dirección de flujo.

El doppler pulsado proporciona una representación gráfica de la onda de flujo y es capaz de aportar información cuantitativa (velocidad de flujo, aceleración, tiempo de aceleración), datos semicuantitativos (índice de pulsatilidad y de resistencia) para las arterias fundamentalmente, y cualitativos (morfología de la onda de flujo).

Por tanto se puede apreciar que el rendimiento de la ecografía es muy amplio para el diagnóstico de todos los tipos de complicaciones, a excepción de las situaciones de rechazo del injerto, complicación que no puede ser diagnosticada con técnicas de imagen y sí mediante estudio histológico, por lo que incluso en este caso también tiene importancia ya que permitirá la toma de muestras histológicas de forma segura.

En el período post-trasplante precoz las complicaciones más frecuentes y graves son las vasculares, y las cuatro estructuras vasculares hepáticas (arteria hepática, vena porta, suprahepáticas y la cava inferior en su tramo retrohepático) son susceptibles de presentarlas. A continuación detallaremos cómo se establece el diagnóstico con ecografía doppler para cada una de ellas.

2) COMPLICACIONES VASCULARES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO:

Presentan una incidencia global del 9 %, y deben descartarse en caso de insuficiencia hepatocelular, fuga biliar, situación de sepsis y hemorragia abdominal o del tracto gastrointestinal. (2,3).

•  Complicaciones de la Arteria Hepática:

2.1.1) Generalidades

Es el vaso hepático más susceptible de sufrir complicaciones, en parte por su pequeño calibre. Se han descrito cuatro tipos de complicaciones: la trombosis, la estenosis, el pseudoaneurisma y más recientemente, el síndrome de robo arterial.

Para el estudio de la arteria hepática es necesario detectarla mediante el doppler color tanto en el hilio hepático como a nivel intrahepático en ambos lóbulos, donde discurren sus ramas paralelas generalmente a las de la porta, pudiéndose además de este modo valorar la permeabilidad vascular y el sentido del flujo.

La onda de flujo normal de la arteria hepática en el paciente trasplantado viene representada por un pico sistólico de aparición rápida y un flujo diastólico continuo (Figura 1) . La arteria hepática presenta un flujo de baja resistencia y por ello el índice de resistencia normal se sitúa entre 0.5 y 0.8. El índice de resistencia (IR) viene determinado por la fórmula IR = Velocidad máxima Sistólica (VS) – Velocidad al fin de la Diástole (VD) / Velocidad máxima Sistólica (VS). Valores por debajo de 0.5 indican una resistencia anormalmente baja al flujo. Valores por encima de 0.8 indican un flujo de alta resistencia en la arteria hepática. Un índice de resistencia elevado es un hallazgo relativamente frecuente en el período post-trasplante precoz y no implica existencia de patología ya que tiende a normalizarse en unos días. En un estudio realizado en nuestro medio se objetivó que el flujo de alta resistencia en la arteria hepática en el periodo post-trasplante precoz se asoció a un periodo prolongado de isquemia del injerto y a una edad avanzada por parte del donante. Sin embargo no se objetivó que tuviera implicaciones en la situación clínica del trasplantado ni en el pronóstico de la función del injerto (4). Otro parámetro que es importante cuantificar es el tiempo de aceleración de la arteria hepática, es decir, el tiempo que transcurre desde el fin de la diástole hasta que alcanza el primer pico sistólico, siendo el valor normal si se encuentra por debajo de los 0.08 segundos (5,6).

•  Trombosis de la arteria hepática

Es una de las complicaciones post-trasplante más temibles, con una incidencia aproximada en adultos del 4-12 %, y significativamente mayor en la población infantil (3,7). Es la segunda causa de fallo del injerto en el período postoperatorio precoz, y cuando se presenta se asocia a una mortalidad significativa que varía entre el 20%-60% según las series. El hígado trasplantado y especialmente la vía biliar son en extremo sensibles a la falta de riego arterial, por lo que la trombosis de la arteria hepática o de alguna de sus ramas puede conllevar a la isquemia y a lesiones biliares irreversibles que pueden producir la pérdida del injerto. Por ello un diagnóstico precoz de esta complicación es de vital importancia ya que si se trata de forma rápida puede salvarse el injerto (8). En este sentido algunos centros propugnan la realización de controles ecográficos estrechos de forma protocolizada en el periodo post-trasplante precoz aun en ausencia de sintomatología o clínica que sugiera la presencia de algún tipo de complicación, con la finalidad de detectar lo más precozmente posibles alteraciones en la arteria hepática que sean subsidiarias de esta forma de un tratamiento más eficaz (9). En otros centros se realizan sin embargo exámenes ecográficos en función de la evolución clínico-analítica del injerto. A pesar de los tratamientos existentes (reconstrucción quirúrgica, trombectomía) muchos de estos pacientes requerirán un retrasplante, siendo la mortalidad en este subgrupo de pacientes retrasplantados del 30 % a pesar de todo (2).

Los factores de riesgo asociados a la trombosis de la arteria hepática son el rechazo agudo, diferencias significativas en el calibre de la arteria hepática entre donante y receptor, la estenosis del tronco celiaco, excesiva duración del tiempo de isquemia fría, incompatibilidad del sistema ABO y la infección por CMV (3).

La ecografía doppler es de gran valor para el diagnóstico de la trombosis de la arteria hepática, permitiendo un diagnóstico correcto en un 92 % de los casos (10). Éste se establece ante la ausencia de captación de flujo en la arteria hepática propia y en las ramas intrahepáticas en las imágenes obtenidas con doppler color y pulsado. (Figura 2) Es necesario no realizar la medición en un punto arterial próximo al tronco celiaco (es decir en la arteria hepática común) ya que esta zona se encuentra ubicada proximal a la anastomosis, que es el punto de mayor riesgo de formación de trombosis, por lo que podría pasar desapercibida una posible trombosis si se realiza la medición en este punto. La ausencia de flujo arterial en la ecografía doppler post-trasplante es muy sugestiva de trombosis arterial aunque no haya aún alteraciones analíticas que sugieran su presencia. La aparición de clínica sugestiva de trombosis arterial unido a la fiabilidad de la ecografía doppler en su diagnóstico permiten indicar el tratamiento adecuado (reconstrucción quirúrgica en la mayoría de las ocasiones) sin necesidad de recurrir necesariamente a otras técnicas de imagen más invasivas como la arteriografía.

En cuanto a sus limitaciones, los falsos negativos son poco frecuentes. Es posible sin embargo detectar captación doppler arterial a nivel intrahepático habiendo una trombosis de la arteria a nivel hiliar (11). Esto se produciría por la formación de vasos arteriales colaterales, los cuales presentan habitualmente una morfología de flujo característica, siendo ésta de baja amplitud, baja resistencia (IR<0.5), y tiempo de aceleración prolongado (0.08 seg), morfología de flujo denominada tardus-parvus (6). Además, estos vasos colaterales pueden visualizarse eventualmente con doppler color. Los falsos positivos pueden producirse en casos de existencia de flujos muy bajos por estenosis severa de la arteria hepática, inflamación local que dificulta la visualización del hilio hepático, situaciones de bajo gasto cardiaco en el periodo de post-trasplante precoz (12), por utilización de ecógrafos de calidad no óptima o escasa experiencia del explorador .

A pesar de su elevada precisión diagnóstica, la utilización de contrastes sonográficos de primera y segunda generación puede ser útil en los casos en los que la ecografía doppler no sea concluyente. En un estudio realizado por Hom et al. (13) se obtuvo una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica del 100% para el diagnóstico de complicaciones vasculares en el periodo post-trasplante utilizando un contraste sonográfico basado en perfluorocarbono. En otro estudio se apreció que en aquellos casos seleccionados en los que la ecografía doppler no era concluyente la utilización de un contraste de primera generación basado en microburbujas de aire podría obviar la realización de una arteriografía en el 63 % de los casos (14).

•  Estenosis de la arteria hepática

La estenosis de la arteria hepática en el paciente receptor de un trasplante hepático tiene una incidencia aproximada del 5 al 11 % (1,2). Suele localizarse habitualmente en la zona de la anastomosis, y preferentemente dentro de los tres meses post-trasplante. Suele ser consecuencia de maniobras quirúrgicas tales como el trauma que produce el clampaje de la arteria durante el trasplante, o el daño en la íntima de la arteria que producen los catéteres de perfusión (12). También puede ser consecuencia de un acodamiento excesivo de una arteria hepática redundante, concepto conocido como kinking , que aunque no se trate en este caso de una auténtica estenosis luminal sus consecuencias clínicas pueden ser idénticas a la de la estenosis de la arteria hepática propiamente dicha.

Tanto la clínica como el tratamiento varían en función del grado de la estenosis. Cuando la estenosis es leve y el flujo arterial es suficiente puede cursar de forma asintomática y no requerir actitud terapéutica alguna. En cambio si la estenosis es severa, se puede producir isquemia en el injerto y lesiones en la vía biliar además de la posibilidad de evolucionar a la formación de una trombosis. El tratamiento se basa en la reconstrucción quirúrgica con resección de la zona estenótica y reconstrucción con anastomosis término-terminal o bien mediante interposición de injerto. La dilatación percutánea transluminal con balón de angioplastia es otra opción, siendo menos invasiva pero por el contrario, con limitado uso en el post-trasplante precoz porque conlleva mayor riesgo de rotura de la anastomosis arterial.

La ecografía doppler constituye el método diagnóstico de elección para el screening de la estenosis de la arteria hepática. El diagnóstico de confirmación se establece cuando se visualiza directamente la estenosis y se constata en ese punto un aumento significativo de la velocidad sistólica máxima de flujo además de la presencia de flujo turbulento distal a la anastomosis. Se considera significativo el incremento de velocidad sistólica focal cuando se encuentra por encima de dos o tres veces del rango normal. Algunos autores sitúan el punto de corte por encima de los 2 m/s (6) aunque no existe consenso en este sentido habiendo documentado otros autores la presencia confirmada de estenosis de la arteria hepática con flujos más lentos de los 2 m/s. La principal limitación técnica reside en la detección del flujo en el punto de la estenosis (habitualmente la anastomosis) ya que en el periodo post-trasplante precoz el íleo paralítico y los cambios postquirúrgicos inflamatorios, así como la ausencia de colaboración del paciente pueden dificultarnos su visualización. En este aspecto es probable que la utilización de los contrastes ecográficos tenga un papel importante en la detección de flujo en estas situaciones (15). Sin embargo, a pesar de estas dificultades técnicas, es posible detectar en estos casos a nivel de las ramas intrahepáticas de la arteria hepática un flujo atenuado de baja resistencia, caracterizado por un tiempo de aceleración prolongado ( > 0.08 seg) y un índice de resistencia bajo ( <0.5), es decir, onda de flujo con patrón tardus-parvus (Figura 3) . El hallazgo de este patrón de onda arterial es muy sugestivo de estenosis de la arteria hepática y si el paciente presenta una clínica sugestiva está indicada la arteriografía ya que además de confirmar el diagnóstico permitirá el intervencionismo terapéutico sobre la estenosis. En caso de hallar a nivel intrahepático un patrón de onda de tipo tardus-parvus hay que establecer el diagnóstico diferencial con la trombosis de la arteria hepática ya que como se ha mencionado previamente, en esta entidad se pueden formar vasos colaterales a nivel intrahepático que también muestran este característico patrón de onda. La diferencia fundamental entre ambas entidades estribaría en que en el caso de la trombosis arterial no visualizaríamos flujo en la arteria a nivel de hilio hepático.

2.1.4) Pseudoaneurismas

El pseudoaneurisma de la arteria hepática es una complicación infrecuente que se produce generalmente en la zona de la anastomosis. Puede ser una complicación derivada de la realización de una angioplastia (1) y a nivel intrahepático se puede producir tras la realización de una biopsia hepática o como resultado de una infección que afecte al parénquima hepático. Su presentación clínica es muy variable, pudiendo el paciente estar por completo asintomático o por el contrario presentar un shock hipovolémico si se produce la rotura del aneurisma (2). Este puede fistulizar a la vía biliar, lo que se manifestará como hemobilia o al tracto gastrointestinal produciendo una hemorragia digestiva (11). El pseudoaneurisma intrahepático puede tratarse mediante embolización endovascular con coils. El tratamiento del pseudoaneurisma extrahepático consiste en la resección quirúrgica, la embolización o en la aplicación de stents para excluirlos.

El pseudoaneurisma de la arteria hepática puede diagnosticarse fácilmente con la utilización de la ultrasonografía doppler. Su aspecto se correspondería con el de una estructura quística ubicada en el trayecto de la arteria hepática, que capta color mostrando además un flujo turbulento en su interior(2,11), a diferencia de las colecciones que aparecen frecuentemente en la misma localización en el post-trasplante hepático, las cuales no captan señal doppler.

•  Síndromes del robo arterial

Se trata de una complicación escasamente descrita en la literatura pero que está cobrando interés en los últimos años. Consiste en una disminución del flujo en la arteria hepática debido a que éste es desviado a otras ramas arteriales procedentes del mismo tronco común con menores resistencias al flujo, generalmente la arteria gastroduodenal y, sobretodo, la arteria esplénica. Puede conllevar a la isquemia del injerto y daño en la vía biliar por falta de riego adecuado al igual que ocurre en los casos de estenosis y trombosis de la arteria hepática (16). Se citan datos angiográficos que sugieren su presencia como la dificultad para la opacificación de las ramas arteriales intrahepáticas, perfusión precoz de la arteria esplénica con respecto la arteria hepática, arteria esplénica aumentada de calibre…) (16). Sin embargo no existen criterios establecidos mediante ecografía convencional o en modo doppler para su diagnóstico en el momento actual.

•  Vena porta

Las complicaciones de la porta en el post-trasplante son relativamente raras y consisten fundamentalmente en la trombosis y la estenosis. La trombosis portal tiene una incidencia estimada del 1-2 % (3,7) y suele estar relacionada con problemas en la técnica quirúrgica (diferencia de calibre de los vasos anastomosados), antecedente previo de cirugía o trombosis portal, estados de hipercoagulabilidad, o estenosis de la cava inferior o de las venas suprahepáticas que condicionarían un enlentecimiento del flujo portal que conllevaría en última instancia a la trombosis. La estenosis de la porta tiene una incidencia documentada del 1 % tras el trasplante hepático y está en relación con la sutura quirúrgica pudiendo diagnosticarse en los primeros controles post-trasplante. La trombosis portal en cambio suele aparecer más tardíamente.

Ecográficamente la porta no patológica del trasplantado presenta un contorno regular con presencia de una discreta reducción de su calibre a nivel de la anastomosis, lo cual no es patológico. La utilización del doppler color y pulsado muestra un flujo hepatópeto y monofásico que oscila con las incursiones respiratorias. Este flujo es además turbulento en muchas ocasiones en la fase precoz post-trasplante.

En la estenosis de la porta puede objetivarse datos de hipertensión portal en el modo B. Aplicando doppler color y pulsado se podrá objetivar además fenómeno de aliasing y un incremento de 3-4 veces en la velocidad del flujo en el punto de la estenosis en comparación con el segmento preestenótico (11). En casos de pacientes con estos hallazgos y presencia de síntomas derivados de la estenosis portal (ascitis, edemas de miembros inferiores, hipertensión portal) podrán beneficiarse de la dilatación percutánea con balón.

En la trombosis portal puede visualizarse un defecto de repleción hiper o isoecogénico dentro de la luz portal. En ocasiones, si la trombosis es aguda el trombo tendrá un aspecto hipoecogénico. La utilización del doppler color y pulsado revelará la ausencia de flujo portal. El tratamiento de los pacientes sintomáticos lo constituirá la cirugía (trombectomía, interposición de injerto venoso). Si la trombosis es parcial y no produce sintomatología es lícito realizar controles periódicos mediante ecografía doppler para vigilar la evolución del cuadro.

2.3 ) Vena cava inferior (VCI) y venas suprahepáticas

Las complicaciones en el post trasplante de la VCI y las venas suprahepáticas tienen una incidencia baja, inferior al 1% (17). Las complicaciones de la VCI incluyen del mismo modo las estenosis y la trombosis, que habitualmente tienen lugar a nivel de la anastomosis. La estenosis aguda de la VCI puede producirse por discordancia de los calibres de los vasos anastomosados del receptor y el donante, o a rotaciones del injerto que provocan un kinking en la vena. Las estenosis, de aparición más tardía suelen producirse por fibrosis o hiperplasia de la íntima. Por su parte, la estenosis crónica de la cava es más frecuente en casos de retrasplante y en la población infantil.

La anastomosis “piggy-back”, con preservación de la vena cava del receptor y anastomosis cava-cava, es la anastomosis preferida en la actualidad para el trasplante ortotópico hepático en la mayoría de los centros (18). Sin embargo es susceptible de sufrir dos tipos de complicaciones: la hemorragia, bien por dehiscencia de la sutura o por el daño hepático directo en la cirugía, y el síndrome de Budd-Chiari, caracterizado por un drenaje venoso hepático insuficiente (19). El tratamiento de elección para las estenosis es la dilatación percutánea o la colocación de stents. Para la trombosis de la cava se prefiere el tratamiento quirúrgico.

La morfología de la onda doppler normal de las venas suprahepáticas en el paciente trasplantado es trifásica debido a las variaciones de presiones sanguíneas que ocasiona el ciclo cardiaco (2).

Los signos directos ecográficos para el diagnóstico de la estenosis de VCI o de venas suprahepáticas son la visualización en modo B de la propia estenosis y la objetivación mediante doppler pulsado de un flujo turbulento con velocidades incrementadas a nivel post estenótico. La presencia en las venas suprahepáticas de un flujo monofásico es un hallazgo indirecto y sensible aunque poco específico, para el diagnóstico de una estenosis significativa (Figura 4 y 5) Por el contrario, la presencia de ondas de flujo bifásicas o trifásicas nos permiten descartar la existencia de una estenosis significativa de la vena suprahepática (20). La trombosis de la VCI o suprahepática vendrá determinada por la visualización del trombo intraluminal y/o por la ausencia de flujo en el estudio doppler.

CONSIDERACIONES FINALES

Desde su aparición y hasta nuestros días la ecografía doppler constituye una herramienta diagnóstica totalmente imprescindible para el diagnóstico y seguimiento de las complicaciones del paciente trasplantado de hígado. Los motivos son variados: presenta una elevada precisión diagnóstica para el diagnóstico de las complicaciones post-trasplante, es coste-efectiva, no utiliza radiaciones ionizantes ni tampoco contrastes yodados que puedan afectar la función renal de estos pacientes ya de por sí comprometida por múltiples aspectos (inmunosupresores nefrotóxicos, situación de bajo gasto en el trasplante…), gran disponibilidad, y a diferencia de otras técnicas de imagen modernas, capacidad de realizar los estudios en una Unidad de Cuidados Intensivos sin necesidad de movilizar al paciente. Por el contrario, la principal limitación continúa siendo la variabilidad intra y sobretodo inter explorador.

Si bien la ecografía convencional es fiable para el diagnóstico de complicaciones post-quirúrgicas (como la existencia de colecciones simples o complejas) y permite un adecuado estudio de la vía biliar así como del parénquima hepático, la ecografía doppler proporciona un diagnóstico preciso de las complicaciones vasculares en el post-trasplante hepático en un elevado número de casos. En aquellas situaciones dudosas en las que el estudio doppler no sea definitivo sería necesaria la utilización de otras técnicas de imagen para afianzar el diagnóstico. En este sentido la utilización de los contrastes ecográficos, sobretodo los de segunda generación, se está mostrando eficaz en el diagnóstico de las complicaciones vasculares cuando el estudio doppler plantea dudas, teniendo como principal limitación que no se encuentra actualmente disponible en muchos de los centros en los que se realiza trasplante hepático.

 

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Figura 1. Morfología de flujo normal de la arteria hepática próxima al hilio hepático en el paciente trasplantado. Se caracteriza por presentar un flujo de baja resistencia (IR = 0.5- 0.8) con un pico sistólico de aparición rápida y un flujo diastólico continuo. El tiempo de aceleración suele ser inferior a 0.08 seg como en el caso de la figura.

 

Figura 2. Flujo arterial normal en la rama intrahepática derecha. Debe detectarse el flujo arterial también en las ramas intrahepáticas ya que es posible la coexistencia de un flujo conservado a nivel del hilio y una trombosis arterial de una de las ramas arteriales intrahepáticas. En este caso el índice de aceleración es normal (0.07 s), al igual que el índice de resistencia.

 

Figura 3. En este caso el flujo arterial muestra un patrón de onda tipo tardus-parvus, de baja amplitud, con un índice de resistencia disminuido y un tiempo de aceleración aumentado (0.1s). En estos casos debe descartarse la existencia de una estenosis de la arteria hepática.

 

Figura 4. Flujo fundamentalmente monofásico de la vena suprahepática. La presencia de un flujo trifásico o bifásico nos permite descartar con garantías la existencia de una estenosis significativa de la vena suprahepática.

 

Figura 5. Flujo aplanado en la vena suprahepática. Hallazgo sensible aunque no específico para el diagnóstico de la estenosis de la vena suprahepática