ATLAS DE ECOGRAFÍA

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CAPÍTULO 12: ABDOMEN AGUDO

12.1 Abdomen agudo (Dr. Antonio Linares Rodríguez - Oviedo)

  • El "dolor abdominal agudo", o “abdomen agudo” se define como dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado y que tiene una evolución inferior a una semana. Sus características son las siguientes:
    Ser originado y referido al abdomen.
    Agudo por su cronología e intensidad.
    Acompañado de alteraciones del tránsito intestinal.
    Deterioro grave del estado general.

    En la Tabla 1 mostramos la etiología detallada del dolor abdominal agudo basada en la etiopatogenia.

    No obstante las principales afecciones causantes de dolor abdominal agudo y que precisan un tratamiento urgente se muestran en la Tabla 2.

    En la evaluación del paciente con abdomen agudo existen dos objetivos esenciales:
    (1) Reducir el diagnóstico diferencial al ser posible a un diagnóstico
    (2) Determinar si el paciente es candidato a tratamiento quirúrgico

    El diagnóstico y las decisiones terapéuticas se basan fundamentalmente en la clínica, muchos expertos discuten el valor diagnóstico de las pruebas complementarias, e incluso las consideran una pérdida de tiempo que puede contribuir a retrasar el tratamiento. La ecografía abdominal, como una prueba diagnóstica más, si se incluye en el árbol de decisión diagnótico-terapéutico ha de hacerse de forma rápida y si es posible a la cabecera del paciente para minimizar la pérdida de tiempo.

    El rendimiento de la ecografía para tomar decisiones diagnósticas en las primeras horas es muy variable según los estudios, probablemente por ser muy dependiente del operador; aunque en nuestro medio se siguen basando las decisiones a menudo en la clínica exclusivamente, cada vez se generaliza más su empleo. Por otra parte la ecografía compite con otra prueba de imagen, que es la tomografía computerizada (TC) multicorte; una y otra tienen sus ventajas e inconvenientes, e incluso pueden complementarse.

    Tal como se muestra en el algoritmo nº 1, siempre que la situación lo permita, se deben realizar las pruebas de laboratorio, los estudios radiológicos, y un ECG en los casos que indicamos en el mismo.

    La decisión de realizar una ecografía abdominal, una TC multicorte o ninguna de las dos pruebas, dependerá de la disponabilidad de las técnicas, de la metódica de trabajo en cada hospital, y muchas veces estará condicionado a los propios facultativos de guardia, pues salvo raras excepciones, no suele estar protocolizado el diagnóstico.

    Antes de indicar una TC, hemos de plantearnos las posibles desventajas que conlleva, e individualizar cada caso. El paciente precisa ser transportado hasta la sala de radiología. Si se trata de un paciente en estado crítico, la posible reanimación puede resultar muy complicada, por lo que es imprescindible valorar el binomio riesgo-posible beneficio. Esta técnica no es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis. Por otra parte somete al paciente a radiaciones ionizantes, lo que es preciso tener en cuenta en embarazadas y en niños y su coste es muy superior a la ecografía. Las ventajas de la TC se muestran en la Tabla 3 y las de la ecografía en la Tabla 4.

    Sin embargo la ecografía es una técnica dependiente del operador, por lo que si éste tiene poca experiencia, los resultados son peores, en cambio en manos expertas proporciona prácticamente la misma información que la TC.

    Incluso en aquellos medios que no recurren a una prueba de imagen de forma habitual, existen situaciones en las que la realización de un estudio ecográfico debería ser rutinaria, y son aquellas en las que se sospecha alguna de las patologías que se citan en la Tabla 5.

12.2 La ecografía en la apendicitis aguda (Dr. Antonio Linares Rodríguez - Oviedo)

  • Es la causa más frecuente de cirugía abdominal urgente. El diagnóstico clínico es difícil y por ello a menudo se realizan laparotomías innecesarias o por el contrario se retrasa la misma. La ecografía es una prueba diagnóstica muy útil, tanto para confirmar el diagnóstico, puesto que se ve el apéndice inflamado en el 90%, y asimismo es muy útil para excluir apendicitis dado que cuando éste no es el diagnóstico, en el 50% de los casos se ve un apéndice normal y en un 20% adicional permite demostrar otras patologías. Para localizar pronto el apéndice, se debe fijar la sonda en la zona de mayor sensibilidad. En ocasiones es conveniente Indicar o pintar con rotulador sobre la piel del abdomen la posición del apéndice, especialmente si ésta es anómala, para facilitar la labor del cirujano.
  • Figura 12.2.1 Apendicitis aguda.
  • Se objetiva la rigidez y el aumento de grosor del apéndice, con un asa adyacente a la misma con abundante líquido, en relación con ileo localizado. Tabla 6 y Tabla 7

12.3 La ecografía en la colecistitis aguda (Dr. Antonio Linares Rodríguez - Oviedo)

  • Prácticamente no existen patologías urgentes susceptibles de evaluarse mejor con un estudio ecográfico que la patología biliar.

    Una ecografía confirma o descarta una sospecha de colecistitis aguda con elevada seguridad (Valor predictivo positivo: 92%)

    Los criterios diagnósticos ecográficos de colecistitis aguda se muestran en la Tabla 8.

    Los dos principales inconvenientes de la ecografía en el seno de la colecistitis aguda es que el diagnóstico de ésta depende estrechamente de la experimentación del radiólogo y en segundo lugar, no es valida para ver cálculos en cístico. A esto podríamos sumar una tercera consistente en que ninguno de los datos ecográficos son específicos de colecistitis aguda.

    A pesar de todo lo expuesto, actualmente la ecografía es una exploración no invasiva, que debe realizarse sistemáticamente en todos los pacientes con sospecha de colecistitis aguda.
  • Figura 12.3.1 Colecistitis aguda. Marcado engrosamiento de la pared vesicular con banda hipogecónica centra. Vesícula poco distendida, probablemente por tratarse de una vesícula escleroatrófica. Cálculo en el infundíbulo.
  • Figura 12.3.2 Colecistitis aguda. En esta imagen se objetivan al menos 4 signos de colecistitis aguda, la distensión de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared vesicular, con una banda hipoecogénica central, la presencia de material ecogénico en la zona adyacente al infundíbulo “barro biliar” y una pequeña colección perivesicular (entre el hígado y la vesícula biliar).

12.4 La ecografía en la pancreatitis aguda (Dr. Antonio Linares Rodríguez - Oviedo)

  • Los cambios morfológicos típicos de la pancreatitis aguda consisten en un agrandamiento con disminución de la ecogenidad, contornos suaves y aumento de transmisión. No obstante el páncreas puede resultar normal hasta en un 29-40 % de casos de pancreatitis al estudiarlo por ECO. Ante la sospecha de enfermedad pancreática se debe valorar:

    - Tamaño del páncreas (Figura)
    - Forma, sobre todo el contorno
    - Ecoestructura
    - Calcificaciones
    - Dilatación conducto pancreático
    - Colecciones (Figura)
    - Dilatación de la vía biliar
    - Permeabilidad eje espleno-portal (Doppler)
    - Derrame pleural
    - Ileo
    - Examen abdominal completo
    - Vesícula (colelitiasis, signos de colecistitis)
    - Hígado (signos de esteatosis)

  • Figura 12.4.1 Aumento de tamaño del páncreas en un paciente con pancreatitis aguda leve. Se objetiva la permeabilidad de la esplénica.
  • Figura 12.4.2 Pequeña colección aguda en un paciente con pancreatitis aguda.
  • Figura 12.4.3 Pseudoquiste pancreático en paciente con pancreatitis aguda. Q: pseudoquiste. VCI. Vena cava inferior. A: Aorta. V: vértebra.