ECOGRAFÍA HIDROGASTRICA.

La ecografía hidrogástrica es una técnica consistente en la realización de una ecografía transabdominal convencional habiendo administrado previamente al paciente una cantidad variable de agua (generalmente, entre 100-500 ml). El objetivo es crear una interfase líquida en el estómago que permita una adecuada ventana acústica para la transmisión de los ultrasonidos y de esta manera, permitir la visualización de las capas de la pared gástrica de forma similar a como se observan mediante ecoendoscopia, y así permitir el diagnóstico de patología que se asienta en ella.

Para una correcta exploración es necesario realizar cortes longitudinales, transversales y oblicuos, ayudándose de la movilización del paciente, con el fin de facilitar una correcta visualización del fundus, cuerpo y antro gástrico. Así, en decúbito lateral izquierdo se puede explorar fundus y porción proximal del cuerpo, en decúbito supino se visualizan cuerpo medio y distal y el antro; y finalmente, en decúbito lateral derecho se explora el antro en su totalidad.

Se pueden emplear dos tipos de transductores; de 3.5 MHz para las regiones más profundas y de 5 MHz, para las más próximas a la piel, aunque este último suele ser suficiente en la mayoría de las veces, y el más idóneo ya que permite delimitar bastante bien las diferentes capas del estómago.

Las diferentes capas de la pared gástrica se observan de manera similar a como se visualizan mediante ecoendoscopia. Desde la luz hacia el exterior, son: la capa más interna, hiperecogénica, corresponde a la interfase mucosa-líquido y a la mucosa más superficial; la segunda capa es hipoecogénica y corresponde a la muscularis mucosa y su interfase con la submucosa; la tercera capa es hiperecogénica y corresponde a la submucosa y la interfase acústica entre la submucosa y la muscular propia; la cuarta capa, que es hipoecogénica, corresponde a la muscular propia más su interfase con la mucosa; y la quinta capa, hiperecogénica, corresponde a la serosa y grasa subserosa (1).

Algunos autores han propuesto ésta técnica como un método de estudio por imagen de la pared gástrica complementario, ya que no es invasiva, tiene alta sensibilidad y su coste es bajo (2-5).

TUMORES SUBMUCOSOS GÁSTRICOS

Las lesiones submucosas gástricas, al igual que las del resto del tracto gastrointestinal, aparecen en la endoscopia convencional como protrusiones intraluminales cubiertas por mucosa de aspecto normal. Generalmente, son hallazgos incidentales en la exploración endoscópica o en los estudios radiológicos con contraste. El diagnóstico diferencial incluye tanto lesiones del interior de la pared no epiteliales (benignas o malignas), vasos intramurales o compresiones extrínsecas producidas por estructuras vecinas (6,7).

Son lesiones poco frecuentes y se dividen en benignos y malignos. Cuando producen síntomas, a menudo se trata de tumores de gran tamaño y agresividad (de forma típica el leiomiosarcoma) y suelen hacerlo en forma de hemorragia digestiva.

Los tumores submucosos se describen ecográficamente como lesiones hipo o hiperecogénicas, dependiendo de su tipología, que respetan serosa y mucosa, aunque en algunos casos la integridad de esta última está afectada por una ulceración, generalmente en su cúspide, que ecográficamente se visualiza como una zona hiperecogénica que interrumpe la continuidad de la mucosa.

El leiomioma es el tumor submucoso benigno más frecuente del tracto gastroduodenal (7). Es más frecuente en varones y la edad media de aparición es 55 años. Tiene su origen en el músculo liso, bien de la capa muscular propia, bien de la muscularis mucosa. Macroscópicamente es una formación bien encapsulada, recubierta de mucosa normal, a menudo con una ulceración central. Asienta preferentemente en el intestino delgado y estómago, aunque también se han descrito en colon y esófago. En el estómago, suele localizarse en fundus o en la porción más proximal de cuerpo gástrico y puede llegar a medir varios centímetros. Aunque lo más frecuente es que sea único, se han descrito casos de leiomiomatosis múltiple. El crecimiento suele ser intraluminal, aunque hay algunos casos de crecimiento extraluminal (7-10). Los leiomiomas no suelen dar sintomatología, pero cuando son sintomáticos, casi siempre suelen manifestarse por dolor y/o hemorragias, aunque pueden observarse otros síntomas como disfagia persistente, náuseas y vómitos, pirosis, distensión abdominal,... Se debe sospechar endoscópicamente un leiomioma ante cualquier abombamiento de la pared recubierto de mucosa normal y firmemente adherida. Ecográficamente, es una lesión típicamente hipoecogénica que se desarrolla a partir de la segunda capa (muscularis mucosa) o cuarta capa hipoecogénica (muscular propia, donde se sitúan con mayor frecuencia), y que puede estar tabicado o contener imágenes cálcicas en su interior. El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico: enucleación o resección local ( 6,7,11-13).

El leiomiosarcoma se comporta de igual forma que el leiomioma, y con mucha frecuencia es indistinguible del mismo. Constituye el 1-3% de la totalidad de los tumores gastroduodenales malignos7. Es frecuente encontrar ulceraciones en su superficie, con signos de sangrado reciente y, a diferencia de su variante benigna, suelen ser lesiones de mayor tamaño. Varios autores han definido distintas características ultrasonográficas que sugieren benignidad o malignidad: bordes irregulares, focos ecogénicos > 3 mm, imágenes quísticas > 4mm, diámetro > 4cm y heterogeneidad. Así, la combinación de distintos criterios tiene una sensibilidad entre el 80-100% según las distintas series (11,14,15).

El lipoma es un tumor submucoso benigno que se visualiza endoscópicamente como una formación nodular y típicamente amarillenta, que no supera habitualmente los 3 cm de diámetro. Prácticamente siempre es asintomático. Se localizan con más frecuencia en tramos intestinales distales, aunque en ocasiones pueden encontrarse en cavidad gástrica. Ecográficamente, se presentan como una lesión hiperecogénica, homogénea, en la tercera capa (submucosa) (6,7,11).

Son lesiones submucosas más raras en cavidad gástrica las derivadas de estructuras neurales, como el schwanoma y el neurofibroma. Endoscópicamente aparecen como lesiones bien delimitadas, de consistencia firme. Desde el punto de vista ultrasonográfico, el schwanoma es una lesión de contornos ovalados, homogénea e hipoecogénica, aunque menos que los leiomiomas, lo que puede servir para su diagnóstico diferencial, que se localiza, bien delimitada, en la tercera capa o submucosa. El neurofibroma suele ser hiperecogénico, y se origina en la submucosa o en la muscular propia, y prácticamente en la totalidad de los casos se observa en el contexto de una neurofibromatosis de Von Recklinghausen (6,7).

Los tumores carcinoides se localizan con más frecuencia en el intestino delgado distal, aunque en ocasiones se observan en el duodeno y en la región antropilórica gátrica, de forma única o múltiple. Visualizadas mediante endoscopia convencional, se observan como lesiones redondeadas de pequeño tamaño, y a menudo con focos de necrosis en su superficie. La imagen ecográfica muestra una lesión pequeña (suelen ser menores de 1 cm), homogénea, hipoecogénica (pero más ecogénicos que la muscular), situada en la segunda capa (mucosa), por lo que las biopsias, si no son muy superficiales, pueden ser diagnósticas (6,7,11).

En muy raras ocasiones, se pueden encontrar metástasis submucosas, sobre todo de melanoma, siendo esta de fácil diagnóstico por su característica apariencia endoscópica (7).

El páncreas aberrante o ectópico es una lesión que suele localizarse en la curvatura mayor del antro gástrico, aunque es más frecuente su localización en las primeras porciones de duodeno. Suele ser un hallazgo causal en el curso de una endoscopia convencional, aunque a veces da clínica de dolor abdominal. Si es de gran tamaño y está cerca del píloro o en las porciones más proximales de duodeno, puede producir síntomas obstructivos. Endoscópicamente se observa como una imagen sobreelevada, redondeada, que en ocasiones presenta una umbilicación central en relación con la desembocadura ductal. Mediante ecografía, se observa una lesión hipoecogénica, ligeramente heterogénea, a veces con imágenes quísticas, situada habitualmente en la cuarta capa, con frecuencia visualizando el conducto central (6,7,11).

PAPEL DE LA ECOGRAFÍA HIDROGÁSTRICA EN EL ESTUDIO DE LOS TUMORES SUBMUCOSOS GASTRICOS.

En la actualidad, se considera la ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia como la mejor técnica para el estudio de las lesiones submucosas del tracto digestivo (6,7,11,16-18). Sin embargo, no siempre se dispone de esta técnica, por lo que se puede recurrir a la realización de una ecografía hidrogástrica para su evaluación.

En un trabajo realizado en la Unidad de Ecografía Digestiva de nuestro servicio, analizamos la utilidad la utilidad de la ecografía hidrogástrica en la detección de tumores submucosos gástricos previamente diagnosticadas por endoscopia.

Material y métodos

Se estudiaron 15 pacientes del Hospital Universitario La Paz diagnosticados previamente, mediante endoscopia, de tumoración submucosa gástrica. Se les sometió a la realización de estudio ecográfico hidrogástrico, para lo cual fue necesario la ingestión de un volumen variable de agua (100-500 ml), en función de las necesidades, para obtener una ventana acústica adecuada que permitiera la visualización de las cinco capas de la pared gástrica en las distintas regiones de la cavidad. En todos los casos la tolerancia a la ingesta del agua fue buena, sin presentar dolor, molestias o vómitos en ningún caso. Para una correcta exploración se realizaron cortes longitudinales, transversales y oblicuos en las posiciones descritas previamente con el fin de facilitar una correcta visualización del fundus, cuerpo y antro gástrico, con transductores de 3,5 y de 5 MHz. El diagnóstico final de la lesión se obtuvo con el estudio anatomopatológico de la biopsia endoscópica o de la pieza quirúrgica.

Resultados

Se estudiaron 15 pacientes, 7 mujeres y 8 varones. La edad media de los pacientes fue de 55 años (rango 24-82), siendo para las mujeres de 62 años (47-82) y para los varones de 52 años (rango 24-76). El motivo de consulta principal de los casos de este trabajo fue la hemorragia digestiva (53,2%), seguida de epigastralgia (20%), revisión de lesión (13,4%), anemia (6,7%) y efecto masa (6,7%). Los 15 pacientes, previamente diagnosticados mediante endoscopia de tumoración submucosa, fueron sometidos a la realización de ecografía hidrogástrica. Con esta técnica se demostró la existencia, en todos los casos, de una o varias lesiones hipoecogénicas, de bordes bien definidos, que no rompían serosa ni mucosa, excepto en 6 casos en los que se detectó una zona hiperecogénica en su cúspide correspondiente a una ulceración, la coincidencia de la ecografía hidrogástrica con la endoscopia convencional en este aspecto es del 66%. En cuanto a la localización, un 53,2% se detectaron en el antro, un 26,6% en el cuerpo, un 13,3% fueron de localización subcardial y un 6,7%% en el fundus. Todos los casos fueron diagnosticados anatomopatológicamente de leiomiomas (8 casos, 53,3%) o de tumores del estroma gastrointestinal (6 casos, 40%), a excepción de un caso de tumor del sistema autónomo gástrico. El tamaño medio de las lesiones fue de 3,9 cm, oscilando entre 1 y 6 cm, a excepción de uno de los casos, en el que el tumor medía 15 cm.

A continuación se exponen, como ejemplo, dos de los casos evaluados:

CASO Nº 1: Mujer de 47 años que acude por dispepsia y anemia ferropénica.

Gastroscopia: En curvadura mayor de cuerpo gástrico bajo se objetiva una lesión de 2 cm. recubierta de mucosa normal en su totalidad, excepto en su cúspide donde existe una ulceración de 2 mm.

Ecografía hidrogástrica: En cuerpo gástrico bajo, lesión hipoecogénica que no rompe serosa, estando la mucosa respetada en su totalidad excepto en una zona central que aparece deprimida e hiperecogénica y que corresponde a la ulceración vista en la endoscopia (fig. 1).

El diagnóstico anatomopatológico final fue de leiomioma gástrico ulcerado (fig. 2).

Fig. 1 y 2. Imagen obtenida mediante ecografía hidrogástrica de tumoración submucosa (izquierda) e imagen de la pieza quirúrgica. Obsérvese la concordancia entre ambas.

Figura 1

Figura 2

CASO Nº 2: Varón de 24 años que consulta por melenas.

Gastroscopia: En cara anterior, curvadura menor de antro se observa una lesión submucosa de unos 3-4 cm, ulcerada, con restos hemáticos adheridos (fig. 3).

Ecografía hidrogástrica: En cara anterior, curvadura menor de antro gástrico, lesión submucosa de 3 cm., que respeta la serosa y la mucosa en su totalidad (fig. 4).

El diagnóstico anatomopatológico final fue de tumor del estroma gastrointestinal.

Fig. 3 y 4. Imagen obtenida mediante endoscopia alta convencional (izquierda) y ecografía hidrogástrica de tumoración submucosa.

Figura 3

Figura 4

DISCUSIÓN

La ecografía convencional del tracto gastrointestinal ofrece muchas dificultades debido a la presencia de gran cantidad de gas y a las falsas imágenes patológicas que pueden producir las asas intestinales. Sin embargo, la observación de imágenes en pseudorriñón en una ecografía convencional obliga a descartar patología a dicho nivel (1,19-21).

Se han publicado varios trabajos acerca de la denominada ecografía hidrocólica, es decir, el estudio del colon previo llenado del mismo con líquido. La ecografía hidrogástrica se fundamenta en lo mismo y el objetivo principal es la valoración, previa distensión gástrica mediante agua, de las cinco capas que conforman la pared y el grosor de ésta última. Las lesiones que plantean mayor dificultad a la hora de visualizarlas son aquellas situadas en el fundus gástrico (1,4,22-24).

En este estudio se ha pretendido analizar si la ecografía hidrogástrica pudiera ser una técnica complementaria útil en la valoración de lesiones submucosas gástricas. En todos los casos se visualizó la lesión como una masa hipoecogénica, dependiente de la pared gástrica y generalmente de bordes bien definidos. La endoscopia es prácticamente diagnóstica cuando la tumoración es relativamente grande, pero muchas veces pasan desapercibidas lesiones más pequeñas que con la ecografía hidrogástrica se detectan bien. Además la ecografía con llenado del estómago es capaz de definir, a diferencia de la endoscopia, la integridad de la mucosa y de la serosa. Estos hallazgos concuerdan con los de el trabajo realizado por Quiroz Moreno et al, en el que analizan 150 pacientes con lesiones submucosas diagnosticadas por endoscopia, realizando ecografía hidrogástrica posterior. La sensibilidad y especificidad de la ecografía hidrogástrica fue del 85% y 90%, respectivamente, con un valor predictivo positivo del 78% y negativo del 94%. Con todo esto concluyen que la ecografía hidrogástrica es una técnica de imagen rápida, de bajo coste y no invasiva que puede ser útil para establecer el diagnóstico clínico y en los primeros pasos de la evaluación de las lesiones submucosas de la pared gástrica (25).

La ecoendoscopia es actualmente la técnica más utilizada para la detección de anomalías de la pared gástrica, debido a su alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la ecoendoscopia es una técnica compleja, que requiere conocimientos endoscópicos y ecográficos y no está disponible en todos los centros. Existe al menos un estudio que compara la rentabilidad de la ecoendoscopia y la ecografía hidrogástrica en la valoración de tumores submucosos gástricos, teniendo en cuenta las ventajas y los inconvenientes de ambas. En este trabajo, Polkoski et al estudian de forma prospectiva 51 pacientes diagnosticados mediante endoscopia y ecoendoscopia de tumoraciones gástricas submucosas que fueron sometidos posteriormente a ecografía hidrogástrica. Concluyen que la ecografía hidrogástrica, con una sensibilidad de un 69%, y dado que es no invasiva y muy barata, puede ser potencialmente útil para el seguimiento en pacientes con tumores submucosos gástricos26. No obstante, sería interesante realizar algún otro estudio más comparando la rentabilidad de la ecoendoscopia y la ecografía hidrogástrica, teniendo en cuenta las ventajas y los inconvenientes de ambas. No obstante, creemos que las dos técnicas se complementan y que ambas pudieran ser útiles, dependiendo de su uso, de la experiencia que se tenga en las mismas y de las posibilidades de personal experto y equipos en cada centro (17,27).

En nuestro estudio los tumores fueron previamente identificados y localizados mediante endoscopia, y la correlación entre endoscopia y ecografía fue buena, lo que concuerda con los hallazgos de otros trabajos publicados28. Sin embargo, al realizar la ecografía hidrogástrica ya sabíamos la situación de la lesión, lo cual puede explicar el alto porcentaje de detección de las lesiones. Por tanto la ecografía hidrogástrica no fue utilizada como método de screening.

No pretendemos en ningún caso sustituir a la endoscopia convencional para el diagnóstico de este tipo de lesiones, pero sí la proponemos como técnica complementaria a la gastroscopia y a la radiología, sobre todo en el diagnóstico de lesiones submucosas y en la valoración de lesiones endoscópicas sospechosas de compresiones extrínsecas, al poder demostrar éstas con claridad, a la vez que la indemnidad de las distintas capas de la pared gástrica.

No obstante, creemos que la ecografía hidrogástrica es una técnica que hay que tener muy en cuenta en el estudio de las tumoraciones submucosas de la pared gástrica, no sólo por su capacidad de localizar y medir la lesión, sino principalmente para determinar la integridad de la mucosa y de la serosa, y para demostrar, siempre que sea posible, la capa de la que la lesión depende.

CONCLUSIONES

La ecografía hidrogástrica es útil en el diagnóstico de las lesiones submucosas de la pared gástrica.
Es importante tener en cuenta que ésta técnica requiere no sólo la experiencia del explorador, sino también la utilización de sonda de alta frecuencia, la existencia de una ventana acústica adecuada y la realización de una exploración minuciosa.

En ningún momento pretendemos que la ecografía hidrogástrica sustituya a otras técnicas como la endoscopia o la ecoendoscopia en el diagnóstico de lesiones submucosas, pero sí planteamos que pueda ser una alternativa, ya que no es invasiva, es muy accesible, permite explorar la totalidad de la pared gástrica, así como la integridad de sus capas, y su coste es muy bajo.

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